鲁社保发〔2014〕35号

关于完善省直医疗保险就医结算管理

有关问题的通知

省直医疗保险参保单位、定点医疗机构：

为妥善解决省直医疗保险参保人员就医结算中遇到的实际问题，进一步规范完善就医结算管理服务工作，现就有关问题通知如下：

一、参保人员（驻济）非定点医疗机构就医结算有关问题

（一）急诊

1.急诊备案。参保人因出差、探亲、休假等原因发生急诊在非本人定点医疗机构就医的，应及时告知单位，由用人单位填写《省直医疗保险零星结算备案表》（附件1），在5个工作日内报省社保局医疗工伤保险服务处（以下简称省社保局医保处）备案。

2.费用结算。治疗结束后由用人单位将报销所需材料及医院的急诊证明、附件1，一并报省社保局医保处审核结算。对符合基本医疗保险规定的费用，省内急诊个人首先自付5%，省外急诊个人首先自付10%，再按照省直医保有关规定结算。非急诊医疗费用不予结算。

（二）转诊

参保人因病情需要转诊转院到省外医疗机构就医的，仍按《省直管单位医疗保险参保人员异地转诊转院就医结算办法》（鲁社保发〔2012〕31号）规定，办理转诊转院手续及审核结算。

参保人原则上不办理省内异地转诊，确因病情需要转诊的参照以上规定办理有关手续，填报《省直医疗保险异地转诊转院审批表》（附件2），对符合基本医疗保险规定的费用个人首先自付5%，再按照省直医保有关规定结算。

二、参保人员短期外出期间慢性病带药有关问题

参保人短期外出所带药品限本人慢性病日常用药，其他情况不予带药。

（一）一次带药量2周以上1个月以内的，仍按原规定执行。由参保人填写《省直医疗保险短期外出带药备案表》（附件3），用人单位确认后，可到本人门诊定点医院审核备案后取药。

（二）一次带药量1个月以上3个月以内的，由参保人填写附件3，用人单位确认后，到定点医院（目前限定山东中医药大学第二附属医院、山东大学第二附属医院两家，这两家医院没有的专科疾病用药可到专科医院取药）审核取药，不再到省社保局备案。取药后社保卡暂留医院医保办或通过医保信息系统锁定，期间在定点医院不能刷卡结算。

（三）定点医院将备案表留存，每月申请费用结算时一并报省社保局医保处。

三、长期异地居住退休人员、驻外工作人员就医结算有关问题

（一）按照省社保局《省直管单位医疗保险参保人员异地安置、长期驻外就医结算办法》（鲁社保发〔2012〕32号）有关规定，符合条件并办理了异地就医备案的长期异地居住退休人员、驻外工作人员（以下简称异地人员），增加1家定点医院，即可在居住地所在地级市内（例如在曲阜市的异地人员可在曲阜也可在济宁市选择医院）选择3家公立医疗保险定点医疗机构作为就诊医院（居住地为直辖市的在市内选择3家）。请各参保单位于2014年12月将《省直医疗保险异地人员备案（变动备案）汇总表》（附件4）及电子版报省社保局医保处。居住地不变的，原则上就诊定点医院不再每年变更，因病情需要确需变更的，应在新的医疗年度开始前1个月内，由用人单位做书面情况说明，并填写附件4，统一报省社保局医保处办理。

（二）异地人员在非本人定点医疗机构发生的费用不予报销。以下情况除外：

1.急诊

异地人员因出差、探亲、休假等原因发生急诊在非本人定点医疗机构就医的，应及时告知单位，由用人单位填写附件1，在5个工作日内报省社保局医保处备案。治疗结束后由用人单位将报销所需材料及医院的急诊证明、附件1，一并报省社保局医保处审核结算。对符合基本医疗保险规定的费用，在居住地省（市、自治区）内急诊个人首先自付5%，在居住地省（市、自治区）外急诊个人首先自付10%，再按照省直医保有关规定结算。

2.转诊

异地人员因病情需要在居住地所在省（市、自治区）内转诊的，参照鲁社保发〔2012〕31号文件有关规定办理，填报附件2，对符合基本医疗保险规定的费用个人首先自付5%，再按照省直医保有关规定结算。转诊转院到居住地所在省（市、自治区）以外医疗机构就医的，仍按原规定办理。

3.异地人员异地备案期未满因病情等原因，要求返回济南在省直医保定点医疗机构就医的，由用人单位写出书面申请，填写附件1，按上述规定时间办理备案。发生的费用先由个人垫付，治疗结束后由用人单位将报销所需材料报省社保局医保处按规定审核结算。异地备案期满后按规定办理变更手续，恢复刷卡结算。

四、部分药品、诊疗项目就医结算有关问题

定点医疗机构应按照中药方剂配伍组成原则开具中草药处方，单味中药处方不予结算。对于中医外治（贴敷、熏蒸治疗等），各类针刺，灸法，推拿疗法，中医特殊疗法（刮痧、烫熨治疗等），各种理疗项目等，对符合基本医疗保险规定的费用个人首先自付20%，再按照省直医保有关规定结算。以上治疗项目不纳入门诊大病结算支付范围，统一按普通门诊政策规定结算。

因病情需要，使用可植入神经刺激系统（脑起搏器）的，包括植入刺激器、电极、导线等，对符合基本医疗保险规定的费用个人首先自付30%，再按照省直医保有关规定结算。

参保人在定点医疗机构住院期间，因诊疗条件所限经该院批准到其他省直定点医疗机构做相关检查化验等项目的，先由个人垫付费用，再由住院医院按省直医保有关规定结算。属于自费项目的，不再回住院医院结算。

五、完善定点医疗机构总额控制支付办法有关问题

按照《人力资源社会保障部财政部卫生部关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发[2012]70号）等有关规定，以省级医疗保险基金收支预算为基础，根据各定点医疗机构就医人次、人次费用、住院率、上年度费用支出情况等指标，合理确定各定点医疗机构年度总额控制指标。为保证就医需求和控制费用不合理支出，合理预留一定比例的质量保证金和年终清算资金后，可根据年度总量指标实行“按月按比例定额拨付、年终统一核算”的支付办法。

原有关规定与此不一致的,以此为准。

山东省社会保险事业局

2014年10月14日

附件1

附件2

省直医疗保险异地转诊转院审批表

单位名称：（章）申报日期：

姓 名		性别				身份证号
人员类别	□在职□退休□建国前老工人□1-4级工伤职工 □特字保健□普通保健□1-6级革命伤残军人
转诊类别	□省内转诊； □转诊到省外
单位联系人				电话
转出医院				初步诊断
拟转入医院
病情摘要及会诊意见： 主管医师签字：科主任签字：年月日
转出医院医保办意见（章） 负责人签字：年 月 日					用人单位意见 负责人签字：年 月 日
省社会保险经办机构审批意见 经办人：负责人：年月日

注：本表一式三份，一个年度内因同一病种转入同一家医院的可只备案一次。

附件3

省直医疗保险短期外出带药备案表

单位名称：

姓 名			性别				身份证号
人员类别	□在职□退休□建国前老工人□1-4级工伤职工 □特字保健 □普通保健□1-6级革命伤残军人
慢性病名称						取药医院
拟取药量天数		年月日—年月日，共天
带药时间		□1个月内的；□1月以上2月以内；□1月以上3月以内
外出带药原因： 本人签字： 年月日					用人单位意见： （单位公章） 负责人签字： 年 月 日
拟取药名称（医院填写）：					医院医保办意见： 负责人签字：（单位公章） 年 月 日

注：1、一次取药量2周以上，1个月以内的，由参保人填写该表，单位确认后，可到本人门诊定点医院审核备案后取药。2、带药量1个月以上，3个月以内的，由参保人填写该表，单位确认后，经定点医疗机构（目前限定山东中医药大学第二附属医院、山东大学第二附属医院2家）审核同意后，方可带药，取药后医保卡暂留医院医保办或通过医保信息系统锁定，期间在定点医院不能刷卡结算。3、该表由定点医院留存，每月申请费用结算时一并报省社保局医保处。

山东省社会保险事业局综合处 2014年10月14日印发